Логика цветовой сегментации пациентов с БСК, Пульмонологией, Нефрологией и СД

Разделы 1–9 — предлагаемый переход от 4 статичных категорий тяжести БСК к динамической зональной сегментации, с обоснованием по каждому блоку и ссылками на актуальные рекомендации ESC/EAS. Раздел 10 описывает уже действующую логику зоны по бронхиальной астме в модуле «Пульмонология». Раздел 11 — предложение перехода на 3-зональную систему для нефрологического профиля по KDIGO 2024. Раздел 12 описывает уже действующую логику «Сегментация СД» из Центра диабета.

Главный принцип

Предлагается, чтобы зона характеризовала не «тяжесть диагноза вообще», а текущий приоритет пациента для динамического наблюдения.

У одного пациента предлагается независимо рассчитывать:

Итоговую зону БСК предлагается определять по наиболее неблагоприятному активному критерию.

Если несколько блоков одновременно оказываются на самом неблагоприятном уровне — в «Причину зоны» предлагается включать все совпавшие, а не только один:

Артериальная гипертензия

SCORE2 предлагается сохранить как самостоятельную оценку сердечно-сосудистого риска — но не использовать как прямой эквивалент цвета пациента.

Ишемическая болезнь сердца

Пациента с установленной ИБС предлагается относить к категории очень высокого атеросклеротического риска. Цель ЛПНП в этом случае — <1,4 ммоль/л, при известном исходном значении дополнительно ориентируются на снижение ≥50%.

Фибрилляция предсердий

• EHRA — выраженность симптомов
• CHA₂DS₂-VA / VASc — тромбоэмболический риск
• HAS-BLED — риск кровотечения
• ЧСС — контроль частоты
• наличие антикоагуляции — закрыт ли риск инсульта лечением

Красная зона по ФП предлагается как приоритетная цепочка — проверяется по порядку, первое выполненное условие решает:

CHA₂DS₂-VASc предлагается больше не использовать для прямого определения цвета.

HAS-BLED предлагается больше не использовать как самостоятельный красный критерий. Высокий HAS-BLED предлагается трактовать как сигнал для более внимательного контроля и коррекции факторов риска кровотечения — а не основание автоматически отменять антикоагуляцию или относить пациента в красную зону.

Хроническая сердечная недостаточность

Для рабочей зоны предлагается считать более важными:

• симптомы и NYHA
• наличие декомпенсации
• динамику состояния
• экстренные госпитализации
• адекватность терапии

Лабораторные показатели

Это правило предлагается не применять механически ко всем анализам — отдельные алгоритмы предлагается использовать для:

ЛПНП — не по лабораторной норме, и не по самой цифре превышения

Это одно из наиболее существенных предлагаемых изменений.

Раньше лаборатория могла отчитаться: ЛПНП 2,0 ммоль/л, лабораторная норма <3,0 — и формально результат выглядел нормальным. Для пациента с ИБС это неверно с точки зрения вторичной профилактики.

Предлагается, чтобы система сначала определяла индивидуальную цель ЛПНП, а затем сравнивала результат именно с ней — а не с общей лабораторной нормой.

Определение «терапевтического разрыва» и пороги 20%/50% для внутренней сортировки (см. ниже) — внутренняя логика сегментации регистра, а не отдельная классификация ESC. Сами целевые уровни ЛПНП (<1,4 / <1,8 / <2,6 / <3,0) соответствуют ESC/EAS 2025.

Чтобы пациент с ЛПНП 4,0 не терялся среди пациентов с ЛПНП 1,5 (оба формально «жёлтые»), внутри жёлтой зоны предлагается ввести приоритет сортировки — не цвет, только порядок в таблице:

В чек-лист пациента (раздел «Кардиология») предлагается добавить два новых пункта — «Наличие отказа от приёма статинов» и «Приверженность к приёму статинов». Отказ фиксируется медсестрой при каждом осмотре и синхронизируется в регистр как текущее состояние, а не разовая историческая пометка — так же, как АД из чек-листа уже синхронизируется с БСК-регистром (раздел 1).

Разграничение «отказ пациента» / «низкая приверженность» намеренно: отказ — это подтверждённое отсутствие терапии (та же логика, что и «Нет терапии» выше), а низкая приверженность — это терапия есть, но принимается нерегулярно. Это разные клинические ситуации, поэтому и последствия для зоны у них разные.

Экстренные госпитализации

Предлагается добавить самостоятельный событийный критерий: любая экстренная госпитализация по поводу БСК за последние 12 месяцев → 🔴 красная зона, в том числе:

Красный статус предлагается сохранять 12 календарных месяцев от последней госпитализации. При новой экстренной госпитализации отсчёт 12 месяцев начинается заново.

Пациент выходит из красной зоны по этому критерию только после отсутствия новых экстренных госпитализаций более 12 месяцев. Предлагается считать это правило внутренней логикой приоритизации регистра.

Вызовы скорой помощи

Предлагается добавить отдельный показатель обращаемости за СМП по поводу БСК за скользящие последние 12 месяцев:

Повторные обращения за экстренной помощью предлагается считать самостоятельным признаком нестабильности — даже если пациент ещё не был госпитализирован.

Итоговая клиническая логика

Главное предлагаемое изменение можно сформулировать так: раньше категория пациента определялась набором статических признаков заболевания; по предлагаемому подходу зону предлагается определять по наличию актуальных нерешённых клинических проблем и событий.

При этом в регистре предлагается обязательно отображать не только цвет, но и «Причину зоны»:

Таким образом, цветовую сегментацию предлагается использовать как инструмент клинической приоритизации, а не как новую классификацию тяжести заболевания. Это важное различие: исходные клинические классификации — NYHA, EHRA, функциональный класс стенокардии, SCORE2 и шкалы тромбоэмболического риска — предлагается сохранить в регистре отдельно, не заменяя их цветом.

Пульмонология: бронхиальная астма

Зона по бронхиальной астме определяется иначе, чем блоки БСК выше: не по клинической тяжести и не по лабораторной цели, а по текущему уровню контроля заболевания за последние 4 недели — согласно протоколу МЗ РК «Бронхиальная астма у взрослых» (2023) и подходу GINA.

Степень тяжести БА (лёгкая / среднетяжёлая / тяжёлая — по дневным/ночным симптомам, обострениям, ОФВ1/ПСВ и лабильности) — это отдельная, самостоятельная характеристика, которая в регистре хранится и показывается отдельно и не определяет зону. Тяжёлая БА на хорошо подобранной терапии может быть в зелёной зоне; лёгкая БА при обострении — в красной.

• дневные симптомы чаще 2 раз в неделю
• ночные пробуждения из-за БА
• потребность в препарате для купирования (КДБА) чаще 2 раз в неделю
• любое ограничение активности из-за БА

В чек-лист пациента добавлен тест из 5 вопросов (шкала 1–5 каждый, максимум 25 баллов). ACT — вспомогательный инструмент и не заменяет оценку по 4 критериям выше:

Если результат ACT расходится с зоной по 4 критериям (например, ACT указывает на плохой контроль, а по критериям — хороший, или наоборот), регистр показывает это расхождение как предупреждение для врача — не пересчитывает и не подменяет зону автоматически одним значением из другого.

14 факторов (избыточное использование КДБА, недостаточная терапия ИГКС, низкая приверженность, неправильная техника ингаляции, ОФВ1<60%, курение, тяжёлое обострение за 12 мес., интубация/ОИТ по БА в анамнезе, эозинофилия, контакт с аллергенами, ожирение, риносинусит, пищевая аллергия, беременность) влияют на зону только одним способом — переводят пациента с хорошим текущим контролем (0 критериев) из зелёной в жёлтую зону. Сами по себе, при частичном или плохом контроле, они не меняют зону — она уже красная/жёлтая по критериям.

Нефрология: рСКФ и ACR

В самой системе ACR хранится и показывается в мг/ммоль (международная лабораторная единица, та же, что уже используется в разделе «Нефрология»), а не в мг/г. Пороги 30/300 мг/г из ТЗ — это округлённые KDIGO-границы категорий альбуминурии A1/A2/A3, которые в мг/ммоль равны 3 и 30 — предлагается использовать именно их, чтобы не заводить в системе два параллельных набора порогов в разных единицах:

Как и во всех остальных блоках цветовой сегментации: если задан только один из двух показателей — зона считается по нему одному; если не задан ни один — зона не оценивается вовсе, пациент не попадает в «жёлтую»/«красную» без реальных данных.

Центр диабета: Сегментация СД

Зона по сахарному диабету построена по тому же принципу, что и БСК-блоки выше: независимо считаются несколько клинических критериев, а итоговая зона — наиболее неблагоприятный из них, с объединённой «Причиной зоны», если несколько критериев совпали по тяжести (раздел «Главный принцип» выше).

В общем регистре «Цветовая сегментация» под фильтром «Модуль: СД» показываются пациенты с диагнозом СД (E10–E14), не прикреплённые к участкам Центра диабета — у центровых пациентов эта же логика уже отдельно доступна на их собственной вкладке.

Цель зависит от возраста и клинического контекста (тот же принцип, что у ЛПНП в разделе 6 — сравнение с индивидуальной, а не общей целью):

Индивидуальная цель по риск-группе (SCORE2-Diabetes/ASCVD), зона по достижению цели, красная зона — только при подтверждённом терапевтическом разрыве (терапия отсутствует при показаниях, без документированной причины), а не от самой величины превышения.

В отличие от раздела 1 (БСК), для СД используется диапазон — давление ниже нижней границы не считается автоматически оптимальным. Для пациентов старше 65 лет диапазон задан только по систолическому давлению.

Экстренная госпитализация с поводом БСК или СД (I* либо E10–E14, варикоз/геморрой I83/I86 исключены) за последние 12 месяцев → 🔴, той же логикой, что раздел 7 выше (12-месячное окно, отсчёт заново от новой госпитализации).

Тот же принцип, что в разделе 8: 0 вызовов — не повышает зону, 1 вызов → 🟡, 2 и более за 12 месяцев → 🔴 (повод БСК или СД).

Как и во всех остальных блоках: если критерий не оценён (нет данных) — он не участвует в сравнении и не тянет зону вниз. Пациент без единого измерения ни по одному из 5 критериев попадает в категорию «без зоны», а не в зелёную.