Быстрое определение пациентов с СД2, у которых основные управляемые показатели — HbA1c, ЛПНП, АД — находятся вне целевых значений. Не заменяет диагноз или клиническое решение врача.
В Центре диабета внедрена пилотная система цветовой сегментации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Она предназначена не для замены диагноза или клинического решения врача, а для быстрого определения пациентов, у которых основные управляемые показатели находятся вне целевых значений и которые требуют более активной работы.
В основу сегментации включены три управляемых терапевтических показателя — гликированный гемоглобин (HbA1c), ЛПНП и артериальное давление — и два событийных критерия нестабильности: экстренная госпитализация и вызовы скорой помощи по поводу БСК или декомпенсации СД за последние 12 месяцев.
Выбор этих показателей не случаен. Клинический протокол МЗ РК «Сахарный диабет 2 типа» 2022 года определяет основными целями лечения достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и HbA1c, нормализацию артериального давления, нормализацию липидного обмена и профилактику осложнений диабета. Протокол также подчёркивает необходимость индивидуального подхода именно к целевым значениям гликемии, АД и липидов.
Это соответствует современному пониманию ведения СД2 как заболевания, при котором недостаточно контролировать только уровень глюкозы. В Standards of Care in Diabetes 2026 Американская диабетическая ассоциация также рассматривает гликемический контроль, артериальное давление и липиды как самостоятельные терапевтические цели, которые должны оцениваться одновременно.
Классическое исследование Steno-2 показало клиническую ценность именно такого многофакторного подхода. Интенсивное одновременное воздействие на гликемию, АД, липиды и другие факторы риска у пациентов с СД2 привело к значительному снижению сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности при длительном наблюдении. Риск сердечно-сосудистых событий был ниже примерно на 59%, а сердечно-сосудистой смерти — примерно на 57% по сравнению с обычным ведением.
Экстренная госпитализация и повторные вызовы СМП добавлены как отдельные событийные критерии сверх трёх протокольных показателей: та же логика уже действует в модуле «БСК» (цветовая сегментация по болезням системы кровообращения) и перенесена в Центр диабета без изменений, поскольку у пациентов с СД2 сердечно-сосудистые осложнения — основная причина госпитализаций и вызовов скорой помощи. Хорошие лабораторные показатели сами по себе не отменяют факта недавней декомпенсации.
Цветовая зона показывает не «тяжесть сахарного диабета вообще», а степень достижения основных управляемых целей лечения на текущий момент.
Основные индивидуальные цели достигнуты.
Имеется контролируемая проблема, требующая коррекции или наблюдения.
Имеется выраженное отклонение или проблема высокого приоритета.
Для каждого пациента отдельно рассчитывается зона HbA1c, зона ЛПНП, зона АД, зона по госпитализациям и зона по вызовам СМП. Итоговая зона определяется по наиболее неблагоприятному из пяти критериев.
Таким образом, система не просто показывает цвет, а объясняет, какой конкретно показатель требует внимания.
HbA1c не оценивается по единой цели для всех пациентов. Клинический протокол МЗ РК предусматривает индивидуальный целевой HbA1c, который зависит от возраста, наличия атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и риска тяжёлой гипогликемии. Для пожилых пациентов дополнительно учитывается наличие деменции.
В протоколе установлены следующие цели: молодой возраст — <6,5% при отсутствии АССЗ/риска тяжёлой гипогликемии и <7,0% при их наличии; средний возраст — <7,0% и <7,5% соответственно; пожилой возраст — <8,0% без деменции и <8,5% при старческой деменции. При ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет протокол допускает менее строгие индивидуальные цели.
Для автоматизации пилотной системы возрастные категории используются так: 18–44 года → молодой возраст, 45–59 лет → средний возраст, ≥60 лет → пожилой возраст.
При этом зелёная граница здесь сделана более клинически точной: вместо одинаковых 7% для всех используется индивидуальная цель конкретного пациента.
ЛПНП оценивается относительно индивидуальной терапевтической цели, а не относительно обычного лабораторного референса. Клинический протокол МЗ РК устанавливает следующие целевые значения: умеренный сердечно-сосудистый риск → <2,6 ммоль/л; высокий риск → <1,8 ммоль/л; очень высокий риск → <1,4 ммоль/л или снижение примерно на 50%.
Степень превышения цели сохраняется отдельно и используется для приоритизации внутри жёлтой зоны — пациент с ЛПНП 3,5 ммоль/л располагается выше в рабочей очереди, чем пациент с ЛПНП 1,5 ммоль/л, хотя оба остаются в жёлтой зоне.
КП МЗ РК устанавливает отдельные целевые уровни АД для пациентов с диабетом на фоне антигипертензивной терапии: 18–65 лет — САД ≥120 и <130 мм рт. ст., ДАД ≥70 и <80 мм рт. ст.; старше 65 лет — САД ≥130 и <140 мм рт. ст.
Одно высокое измерение не отменяет необходимости корректного повторного измерения и клинической оценки. Цветовая система не предназначена для автоматической постановки диагноза гипертонического экстренного состояния.
SCORE2-Diabetes может сохраняться в Центре диабета как отдельная оценка долгосрочного сердечно-сосудистого риска, однако он не включается непосредственно в цветовую формулу. Причина проста: сердечно-сосудистый риск и качество текущего контроля заболевания — разные характеристики.
Пациент может иметь очень высокий долгосрочный сердечно-сосудистый риск, но при этом хорошо контролируемые HbA1c, ЛПНП и АД:
В этом нет противоречия. Цвет показывает достижение управляемых терапевтических целей, а показатель риска — вероятность будущих событий. И наоборот, пациент с относительно меньшим исходным риском может иметь HbA1c 10,5% и требовать немедленной коррекции терапии. Поэтому объединение SCORE2-Diabetes и HbA1c в одну матрицу категорий заменено более прозрачной моделью.
Любая экстренная госпитализация по поводу болезней системы кровообращения (I00–I99) или декомпенсации сахарного диабета (E10–E14) за последние 12 месяцев переводит пациента в красную зону — независимо от того, насколько хороши текущие HbA1c, ЛПНП и АД. Госпитализации по варикозной болезни и геморрою (I83, I86) не учитываются — это не отражает контроль СД2 или БСК.
Источник — две базы с дедупликацией: собственные госпитализации филиала и данные областного экспорта (последний иногда точнее по коду диагноза: ежедневная лента иногда фиксирует острый инфаркт миокарда обобщённым кодом I20.0 без уточнения, а областной экспорт — точным I21/I22).
Точно такой же критерий уже действует в модуле «БСК» (цветовая сегментация болезней системы кровообращения) — сюда перенесён без изменений, только диагнозный фильтр расширен: помимо БСК учитывается и декомпенсация самого СД.
Учитывается количество вызовов СМП по поводу БСК/СД за скользящие последние 12 месяцев:
Повторные обращения за экстренной помощью считаются самостоятельным признаком нестабильности — даже если пациент ещё не был госпитализирован и все лабораторные показатели в цели.
Система определяет пять независимых результатов — HbA1c, ЛПНП, АД, госпитализации, вызовы СМП, каждый 🟢/🟡/🔴 — после чего итоговая зона определяется по наиболее неблагоприятному показателю.
На практике добавление этих двух критериев ощутимо меняет итоговую сегментацию: например, по данным Кокшетау 114 пациентов стали красными именно из-за госпитализации — по HbA1c/ЛПНП/АД у них была бы только жёлтая зона.
Отсутствие результата не считается нормальным результатом. Если нет актуального HbA1c, ЛПНП или значения АД, соответствующий показатель получает статус ⚪ Нет актуальных данных. Пациент не должен автоматически становиться зелёным только потому, что нужное исследование не выполнено — для регистра это самостоятельная управленческая задача: показать, кому невозможно оценить качество контроля из-за отсутствия необходимых данных. Госпитализации и вызовы СМП такого статуса не имеют: отсутствие событий за 12 месяцев — это не «нет данных», а сам по себе благополучный результат (0 вызовов, без госпитализаций).
Основная задача — не присвоить пациенту ещё одну медицинскую «категорию», а из большого регистра быстро получить рабочую очередь: 🟢 цели достигнуты → плановое наблюдение; 🟡 управляемая проблема → требуется коррекция и контроль; 🔴 высокий приоритет → требуется активная работа. Такой принцип соответствует и КП МЗ РК, который требует индивидуально контролировать гликемию, АД и липиды, и доказательствам эффективности многофакторного управления риском при СД2.
Комментарии